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分层策略为基、靶向突破为核，探讨EGPA治疗路径与未来发展前景。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种罕见的、可累及全身多系统的自身免疫性疾病，其核心病理特征为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润，并引发中小血管的坏死性肉芽肿性炎症。该病临床表现复杂多样，早期诊断困难，易导致误诊漏诊[1]。
随着对其认识的深入，EGPA的治疗目标已明确为快速诱导疾病缓解、维持长期无复发状态，并在此过程中最大限度地减少糖皮质激素用量及其相关不良反应，从而改善患者的生活质量和长期预后[2]。当前，基于疾病严重程度和器官受累情况的分层治疗策略已成为基石，而靶向IL-5R/IL-5通路的生物制剂的问世，则标志着EGPA治疗正迈向一个高效、精准的新时代。
分层治疗：传统免疫抑制策略的基石
对EGPA疾病严重程度的精准评估是治疗的基础。根据《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）》（以下简称“2025年共识”），EGPA被明确区分为重症与非重症两类，以指导个体化方案的制定[1]。重症EGPA通常指疾病危及生命或累及重要脏器，如出现肺泡出血、快速进展性肾小球肾炎、中枢神经系统血管炎、心肌炎、肠系膜缺血等；而非重症则表现为未危及生命的症状，如鼻窦炎、哮喘、单纯性皮肤病变或轻度关节炎等。
诱导缓解方案
在诱导缓解阶段，治疗的核心是迅速控制炎症、阻止不可逆的器官损伤[1]。针对不同严重程度的患者，治疗方案存在差异。
对于重症患者，推荐采用糖皮质激素联合强效免疫抑制剂的方案。具体而言，可选择静脉甲泼尼龙冲击或口服大剂量泼尼松（0.5～1 mg/kg/d），并联合环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗（RTX）。其中，CTX因其在心脏受累患者中的确切疗效而被优先考虑；而RTX则适用于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性、伴有活动性肾小球肾炎，或对CTX不耐受/治疗失败的患者[1]。
对于非重症患者，治疗策略则更侧重于平衡药物疗效与不良反应，推荐将口服糖皮质激素联合生物制剂作为首选方案；其他可选方案包括联用甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）或吗替麦考酚酯（MMF）等传统免疫抑制剂。对于极少数症状轻微的特定患者（如仅有轻度哮喘或处于妊娠期），可谨慎考虑糖皮质激素单药治疗[1]。
维持缓解方案
进入维持缓解阶段，目标转向巩固前期疗效，预防疾病复发[1]。
重症患者在使用CTX成功诱导缓解后，通常会转换为不良反应更少的MTX、AZA或MMF进行长期维持；若初始诱导使用的是RTX，则可考虑每4~6个月重复给药以维持疗效。值得注意的是，尽管AZA在EGPA中有较多研究数据，但因缺乏与其他免疫抑制剂的头对头比较，目前尚无法确立其优先地位[1]。
非重症患者的维持治疗相对简单，通常延续诱导期所用的靶向药物或免疫抑制剂，同时逐步将糖皮质激素减至最小有效剂量乃至停用。无论何种类型，维持治疗的疗程均建议至少持续24个月[1]。
复发患者的处理
值得注意的是，疾病复发仍是EGPA临床管理中的重要挑战，其发生常与激素减量过快或维持治疗不足相关。
对于重症复发患者，无论既往诱导方案如何，再次诱导时均推荐使用RTX；然而，若复发伴有心脏受累，或是在RTX诱导后短期内迅速复发，则应重新启用CTX[1]。
对于非重症复发，关键在于区分是系统性症状复发还是局限于呼吸系统的症状（如哮喘或鼻-鼻窦炎）加重。前者需在原有治疗基础上增加糖皮质激素剂量和/或加用生物制剂；后者则应首先优化局部治疗（如加强吸入性糖皮质激素），必要时再短期口服激素或启动生物制剂[1]。
生物制剂时代：优化EGPA治疗路径
近年来，针对EGPA核心发病机制，即嗜酸性粒细胞介导的炎症，靶向治疗取得了进展。两款作用于IL-5通路的生物制剂已在中国获批用于成人EGPA患者，为该病的治疗提供了新的选择，并优化了现有治疗策略。
其中，本瑞利珠单抗以IL-5Rα为靶点，MANDARA Ⅲ期研究[3]证实其在第52周达到主要终点的比例为58%，与美泊利珠单抗相当，41%的患者可完全停用激素治疗，且安全性良好。
美泊利珠单抗是一种抗IL-5单抗，MIRRA Ⅲ期研究[4]显示在52周的试验期间，美泊利珠单抗组达到缓解状态的时间明显长于使用安慰剂组（28% vs 3%）；前者年复发率为1.14，低于安慰剂组的2.27。
此外，RTX虽未获批EGPA适应证，但在重症或CTX不耐受患者的诱导治疗中已被指南推荐[1]。靶向其他潜在靶点如IL-4/IL-13的生物制剂虽有个案报道，但尚缺乏大规模循证医学证据，暂不推荐常规使用[1]。
注：以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较。
迈向个体化与精准化：当前整合与未来展望
当前，EGPA治疗已形成“传统免疫抑制剂+靶向生物制剂”并行的综合治疗策略：重症患者仍首选糖皮质激素联合CTX或RTX进行诱导缓解；非重症、激素依赖或复发患者则优先采用糖皮质激素联合生物制剂治疗。
展望未来，EGPA治疗需进一步结合患者的ANCA状态、嗜酸性粒细胞水平及器官受累特征等个体差异，实现更精准的分型治疗。同时，还需持续探索生物制剂在重症患者辅助治疗、维持治疗时长优化及激素停药策略中的应用价值。两款IL-5通路抑制剂的获批，标志着EGPA治疗迈入高效、精准的新阶段，为患者实现低激素甚至无激素缓解带来了切实希望。随着真实世界研究证据的不断积累，EGPA的临床管理将日益科学与规范化。
参考文献：
[1]嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(5): 418-439.
[2]刘怡彤, 张婷, 施举红. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎治疗进展[J]. 中华结核和呼吸杂志，2023, 46(3): 305-310.
[3]Wechsler ME, Nair P, Terrier B, et al. Benralizumab versus Mepolizumab for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med. 2024;390(10):911-921.
[4]Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med. 2017;376(20):1921-1932.
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